טופס הסכמה מדעת לקבלת שירותי רפואה מרחוק (Telemedicine)

בהתאם לדין החל במדינת ישראל

עודכן: דצמבר 2025

1. הצהרת אזהרה – מצב חירום רפואי
   • ○ ידוע לי כי שירותי רפואה מרחוק אינם מיועדים למקרי חירום רפואיים.
   • ○ במקרה של מצב חירום רפואי, עליי לפנות באופן מיידי לאחד מהבאים:
   • ■ מוקד חירום 101 (מד״א)
   • ■ חדר מיון בבית חולים
   • ■ גורם חירום רפואי מקומי
2. מהות השירות
   • ○ אני מאשר/ת כי הוסבר לי ששירותי הרפואה הניתנים על-ידי הספק הינם שירותי רפואה מרחוק, באמצעות אמצעים טכנולוגיים, לרבות אך לא רק:
   • ■ שיחות וידאו או קול
   • ■ הודעות טקסט / טפסים מקוונים
   • ■ שאלונים רפואיים
   • ■ העברת מידע רפואי, תמונות או מסמכים
   • ○ הטיפול ניתן על-ידי רופא/ה או איש/אשת מקצוע רפואי מורשה/ית בהתאם לדין.
3. היקף השירות והגבלותיו
   • ○ ידוע לי כי:
   • ■ רפואה מרחוק אינה תחליף מלא לבדיקה פיזית
   • ■ ייתכן כי לא ניתן יהיה לאבחן או לטפל בכל מצב רפואי במסגרת רפואה מרחוק
   • ■ ספק השירות רשאי להחליט כי מצבי הרפואי אינו מתאים לטיפול מרחוק ולהפנות אותי לבדיקה פרונטלית
4. רופא מטפל ורציפות טיפול
   • ○ הובהר לי כי:
   • ■ השירות אינו מחליף רופא משפחה או רופא מטפל קבוע
   • ■ האחריות הכוללת לבריאותי נשארת בידי
   • ■ באחריותי לפנות לרופא בקהילה לצורך המשך טיפול, בדיקות או מעקב
5. סיכונים ויתרונות
   • ○ יתרונות:
   • ■ נגישות מהירה ונוחה לטיפול רפואי
   • ■ חיסכון בזמן
   • ■ קבלת ייעוץ רפואי ממיקום מרוחק
   • ○ סיכונים אפשריים:
   • ■ מגבלות באבחון עקב היעדר בדיקה פיזית
   • ■ תקלות טכניות או תקשורתיות
   • ■ עיכוב בקבלת טיפול מתאים
   • ○ אני מאשר/ת כי הסיכונים הוסברו לי והבנתי אותם.
6. מידע רפואי ואחריות המטופל
   • ○ אני מתחייב/ת למסור מידע רפואי מלא, מדויק ועדכני, לרבות:
   • ■ מחלות רקע
   • ■ תרופות ותוספי תזונה
   • ■ אלרגיות ורגישויות
   • ■ טיפולים קודמים
   • ○ ידוע לי כי מסירת מידע חלקי או שגוי עלולה לפגוע באיכות הטיפול ואף לגרום לנזק.
7. פרטיות, סודיות ואבטחת מידע
   • ○ ידוע לי כי:
   • ■ המידע הרפואי שלי מוגן לפי חוק הגנת הפרטיות, התשמ״א–1981
   • ■ יינקטו אמצעי אבטחת מידע בהתאם לתקנות הגנת הפרטיות (אבטחת מידע), התשע״ז–2017
   • ■ מידע רפואי יישמר בסודיות ויימסר לצדדים שלישיים רק בהתאם לדין או בהסכמתי
   • ○ אני מסכים/ה לקבלת פניות לצורכי טיפול, תיאום ומעקב באמצעים אלקטרוניים (SMS / דוא״ל / מערכת).
8. הקלטה ותיעוד רפואי
   • ○ ידוע לי כי:
   • ■ ייתכן תיעוד רפואי דיגיטלי של המפגש
   • ■ התיעוד יהווה חלק מהרשומה הרפואית
   • ■ באפשרותי לבקש עותק מהרשומה בהתאם לחוק זכויות החולה, התשנ״ו–1996
9. מרשמים ותרופות
   • ○ הובהר לי כי:
   • ■ אין התחייבות למתן מרשם
   • ■ מתן מרשם כפוף לשיקול דעת רפואי מקצועי
   • ■ לא יינתנו מרשמים לתרופות נרקוטיות או מבוקרות, אלא אם הדין מאפשר זאת במפורש
10. זכות לביטול הסכמה
    • ○ ידוע לי כי:
    • ■ באפשרותי לבטל הסכמה זו בכל עת
    • ■ ביטול ההסכמה לא יפגע בזכויותיי לקבלת טיפול רפואי עתידי
    • ■ ניתן להפסיק שימוש בשירות ללא צורך בנימוק
11. ויתור מוגבל על טענות
    • ○ אני מסכים/ה כי ספק השירות לא יישא באחריות לנזק שנגרם עקב:
    • ■ תקלות טכניות שאינן בשליטתו
    • ■ הסתמכות על מידע שגוי שמסרתי
    • ■ החלטתי שלא לפנות לבדיקה פרונטלית בניגוד להמלצה רפואית
    • ○ אין באמור כדי לגרוע מאחריות לפי דין בגין רשלנות רפואית.
12. הצהרת הסכמה מדעת
    • ○ אני מצהיר/ה בזאת כי:
    • ■ קראתי והבנתי מסמך זה
    • ■ ניתנה לי הזדמנות לשאול שאלות ולקבל הבהרות
    • ■ אני מסכים/ה מרצוני החופשי לקבל שירותי רפואה מרחוק בהתאם לאמור לעיל